Sol·licitud cita prèvia

Cita per a la visita a la Clínica d'Atenció Integral al Viatger

Demani cita amb una antelació mínima de dos mesos abans de l’inici del viatge. En cas contrari NO PODEM GARANTIR la correcta administració de les vacunes necessàries.

Faciliti'ns les seves dades i contactarem amb vostè per donar-li dia i hora de visita.

Nom

Núm. d'assegurat

Cognoms

Data

Dades de contacte

Telèfon

Horari de contacte

Direcció electrònica

Informació del viatge

Destí

Itinerari

Motiu del viatge

Tipus d'allotjament

Viatge sol o en grup

Data de partida

Atenció personal o en grup

Núm. persones que t'acompanyen

Duració del viatge

Informació personal del viatger

Nom

Cognoms

Núm. d'assegurat

Edat

Sexe

Al·lèrgies

Antecedents personals

Medicació habitual