Sol·licitud cita prèvia

Cita per a la visita a la Clínica d'Atenció Integral al Viatger

Demani cita amb suficient antelació per permetre els tràmits i vacunacions necessàries.

Nom

Núm. d'assegurat

Cognoms

Data

Telèfon

Horari de contacte

Direcció electrònica

Destí

Itinerari

Motiu del viatge

Tipus d'allotjament

Viatge sol o en grup

Data de partida

Atenció personal o en grup

Núm. persones que t'acompanyen

Duració del viatge

Nom

Cognoms

Núm. d'assegurat

Edat

Sexe

Al·lèrgies

Antecedents personals

Medicació habitual