Sol·licitud cita prèvia | Clínica d'atenció integral al Viatger

Clínica d'atenció integral al Viatger

Sol·licitud cita prèvia

Cita per a la visita a la Clínica d'Atenció Integral al Viatger

Faciliti'ns les seves dades i contactarem amb vostè per donar-li dia i hora de visita.

Nom

Núm. d'assegurat

Cognoms

Data

Dades de contacte

Telèfon

Horari de contacte

Direcció electrònica

Informació del viatge

Destí

Itinerari

Motiu del viatge

Tipus d'allotjament

Viatge sol o en grup

Data de partida

Atenció personal o en grup

Núm. persones que t'acompanyen

Duració del viatge

Informació personal del viatger

Nom

Cognoms

Núm. d'assegurat

Edat

Sexe

Al·lèrgies

Antecedents personals

Medicació habitual